실손보험은 무엇을 보장하나요?
병원에서 실제로 낸 치료비 중 본인이 부담한 의료비(급여 본인부담금 + 비급여)를 일정 자기부담금을 빼고 돌려주는 보험입니다. 입원, 통원(외래·약제비)을 모두 보장합니다. 다만 미용·성형, 건강검진, 치과 보철, 한방 비급여 등은 보장하지 않습니다. 정액 보험이 아니라 쓴 만큼 받는 보험이라 하나만 있으면 됩니다.
실손보험 1~5세대는 어떻게 구분하나요?
- 1세대: 2009년 9월 이전 (자기부담 거의 없음, 보험료 인상 큼)
- 2세대 (표준화 실손): 2009년 10월~2017년 3월
- 3세대 (착한 실손): 2017년 4월~2021년 6월, 도수·주사·MRI 등 비급여 특약 분리
- 4세대: 2021년 7월~2026년 5월, 급여·비급여 분리, 비급여 이용량에 따라 보험료 할증
- 5세대: 2026년 5월 6일 출시, 비중증 비급여 보장 축소 대신 보험료 인하
가입 시기를 모르면 '내보험다보여(보험다모아)' 등에서 계약일을 확인하세요.
4세대 실손 자기부담금은 얼마인가요?
- 급여: 본인부담금의 20%
- 비급여: 30%
- 통원 최소 공제: 급여 1만 원(상급·종합병원 2만 원), 비급여 3만 원 중 큰 금액
비급여 보험금을 많이 받은 사람은 다음 해 비급여 보험료가 할증되고, 받지 않은 사람은 할인됩니다(2024년 7월부터 적용). 도수치료·비급여 주사·비급여 MRI는 비급여 특약에서 보장합니다.
5세대 실손은 뭐가 달라졌나요?
2026년 5월 6일 출시된 5세대 실손은 비급여를 중증과 비중증으로 나눴습니다.
- 중증 비급여(암·뇌·심장 질환 등): 연간 한도 5,000만 원, 자기부담 30% 유지. 상급종합병원 입원 시 연간 자기부담 상한 500만 원
- 비중증 비급여(도수치료 등): 연간 한도 1,000만 원으로 축소, 자기부담 50%
- 보험료: 4세대보다 약 30%, 1·2세대보다 50% 이상 저렴하다고 발표
1·2세대에서 갈아타면 예전 보장(낮은 자기부담)은 되돌릴 수 없으니, 병원 이용 빈도와 보험료를 비교해 신중하게 정하세요.
예전 실손을 새 실손으로 갈아타야 하나요?
정답은 사람마다 다릅니다. 1·2세대 실손은 자기부담금이 낮아 병원을 자주 가거나 비급여 치료가 많은 사람에게 유리합니다. 반면 보험료 인상이 커서 병원을 거의 안 가는 사람은 4·5세대로 바꿔 보험료를 아끼는 쪽이 나을 수 있습니다. 전환하면 과거 상품으로 돌아갈 수 없고(전환 후 6개월 안에 보험금을 받지 않았다면 철회 가능), 건강 상태에 따라 심사가 있을 수 있습니다.
실손보험은 어떻게 청구하나요? (실손24)
2025년 10월부터 의원·약국까지 대상이 넓어져, 연결된 병원·의원·약국에서는 '실손24' 앱이나 홈페이지로 서류 없이 청구할 수 있습니다. 앱에서 진료받은 병원을 고르면 진료비 영수증과 세부내역서가 보험사로 바로 전송됩니다. 실손24에 연결되지 않은 곳은 보험사 앱에 진료비 영수증, 진료비 세부내역서(비급여 있으면 필수), 필요시 진단서·처방전을 사진으로 올리면 됩니다.
실손보험에서 안 되는 건 뭔가요?
- 쌍꺼풀·코성형 등 미용 목적 성형, 예방접종, 건강검진
- 치과 보철(임플란트, 틀니), 한방 비급여(첩약 등)
- 비만·여드름·탈모 같은 외모 관련 치료
- 안경·콘택트렌즈, 보청기 같은 의료기기 구입
- 임신·출산 관련 일부 비용 (세대별로 다름)
세대마다 예외가 있어 같은 치료라도 가입 시기에 따라 결과가 다를 수 있습니다.
회사 단체실손이 있으면 개인실손은 어떻게 하나요? (중지·재개)
회사 단체실손과 개인실손이 겹치면 실제 병원비만큼만 나눠 받기 때문에 보험료가 이중으로 나갑니다. 이때 개인실손 중지를 신청하면 재직 중에는 개인실손 보험료를 내지 않고, 퇴직 등으로 단체실손이 끝나면 개인실손을 다시 살릴(재개) 수 있습니다. 재개는 단체실손 종료일부터 1개월 이내에 신청해야 하며, 이 기한을 넘기면 재개가 거절될 수 있습니다.